地 目 変 換 届
成 日
城陽市農業委員会会長
届出者 住所
氏 ○印
私 記 農地 畑 畑 地目変換 行い 農地 利用増進
図 く届出ま 盛土 い 理通知後 行いま
． 土地 表示
大 字 小 字 地 番
変換地目
面 積 ㎡ 備 考
．変換理 及び利用計画
．土砂運搬期間
成 日 成 日ま
．盛土高
現況地盤 m
．埋立 生 附近農地等 対 被害防除措置
．届出地見 図及び土砂運搬経路
・畑変換 伴う隣接関係者 承諾書
不動産 表示 京都府城陽市 番地
地目 面積 外 筆
記物件 い ・畑 変換届 行う あ 隣接関係者 承諾
書 添付 必要 あ ま 被害防除計画 遵守 うえ施工
ま ・畑変換届 対 承諾 願い ま
． 事業 概要
．被害防除計画 概要
住 所 氏
事業 伴う被害防除計画 遵守 うえ施工さ 記要望事項 善処
い くこ も 隣接関係者 承諾 ま
要望事項
日
所 地及耕作地 承 諾 者 住 所 氏 印
承諾書 記載 事項 遵守 こ も 承諾要望事項 諾 隣
接農地 被害 及ぼさ う万全 注意 うこ 確約 ま
日
氏 印
